Sted, dato.

 
Til

Adresse og navnet på din behandler / sygehus-afdeling

Iht. Lov om patienters retsstilling anmoder jeg hermed om fuld aktindsigt
- som fotokopi, ikke afskrift - af samtlige papirer, inkl. undersøgelses-
resultater og korrespondancer (herunder henvisninger) i min sag. 

Jeg betaler naturligvis gerne for udgifterne i forbindelse hermed.


med venlig hilsen

din underskrift
[indsæt dit fulde navn, adresse, tlf. og fødselsdag/ CPR-nummer,
hvis det er til en offentlig Instans - og gerne evt. tidspunkt / periode for kontakt!]