Spørgeskema vedr. udsættelse for blodsugere og beskrivelse af efterflg. sygdom.
Marker og kopier evt. al nedenstående tekst til klippebordet med
CTRL+A,
CTRL+C
Åbn en ny TXT fil (Notepad) eller HTML (brug Mozilla Kompozer, IKKE Word!)
- og sæt teksten ind i filen med CTRL+V - derefter kan skema udfyldes i felter til højre...
| .............................................................................................................................. | |
| Patient-navn: | |
| Fødselsdag / CPR: | |
| Kontakt-adresse, telefon (hjem og mobil), samt e-mail adresse: | |
| BLODTRANSFUSION?: | |
| Hvornår har du givet blod? | |
| Hvornår har
du evt. fået blodtransfusion eller andre blodpræparater (hvilket)? | |
| OVERFØLSOMHED / ALLERGI? - beskriv hvad, hvornår, hvilken reaktion? | |
| Kendt
udsættelse for GIFTSTOFFER? - meget bredt defineret bl.a. tobak, alkohol, opløsningsmidler, skimmelsvampe, tilsætningsstoffer, tungmetaller, giftige alger - hvor, hvornår, var der akut reaktion? | |
| - angiv ugentlig gennemsnitligt forbrug af tobak, alkohol, hvis dette anvendes. | |
| VACCINATIONER: Din vaccinations-status (beskriv evt. ubehagelige reaktioner på vaccination)? | |
| FAMILIÆRT: Redegør kort for din nærmeste families vigtigste (arvelige?) sygdomme (dvs. egne børn, søskende, søskendebørn, forældre, bedsteforældre)? | |
| Beskriv din
husstands sammensætning inkl. hvilke evt. husdyr og utøj I evt. har været
plaget af: Har du eller andre i husstanden (haft) utøj på jer, f.eks. lus, lopper, flåtbid, væggelus andet? (en bestemt flåt art Rhipicephalus sanguineus kan faktisk overleve indendørs og kan fungere som vektor for zoonoser) Hvis ja - beskriv hvad og hvornår, evt. behandling og effekt: Gør du / husstanden noget aktivt for at beskytte jer mod at få utøj? Hvis ja – beskriv hvad / hvordan: | |
| REJSER: Beskriv din rejse-historie, for alle rejser i såvel ind- og udland: (nogen mikroorganismer er med sikkerhed påvist i flåter fra bestemte landområder, men ikke i andre - det er vigtigt at få lavet et slags ’landkort’ over hvor folk ved/tror de har erhvervet deres senere påviste infektioner!) - hvornår - hvortil gik rejsen - hvor længe varede den - er det kendt risiko-område for bestemte sygdomme (kunne f.eks. være Malaria, sovesyge, gul feber, AIDS, SARS m.v.) - fik du vaccination / forebyggende behandling som foreskrevet (effekt, bivirkninger ?) - ’risikoadfærd’ / ’ophold i særlige risiko-områder: skovbørnehave, natur ture (især i ’dyrehaver’), camping, ubeskyttet sex o. lign.? | |
| DIN UDSÆTTELSE FOR BLODSUGER og relation til START SYMPTOMER under AKTUELLE SYGDOM: | |
| Dato for
debut af aktuelle sygdoms-symptomer: OBS. VED AKUT SYGDOM (erythema migrans), gå STRAKS til din egen læge for at blive undersøgt og få behandling! - start samtidig symptomdagbog (se nedenfor), så vi kan følge behandlingsforløbet og tiden efter, om der kommer bering og evt. tegn på tilbagefald. - hvis tegn på senere tilbagefald, KONTAKT da både din egen læge og MK hurtigst muligt! | |
|
Er det første gang du er syg, eller har du oplevet lignende eller andre
tegn på
sygdom før? – og i så fald hvornår var første gang ? (SYMPTOMER UDDYBES i symptomdagbog FØR-DAGBOG ark) | |
| Har DU haft
nogensinde haft kendt(e) flåtbid eller kendte bid / stik af andre
blodsugere
for eks. myg, hestebremser, okseklæg, loppe-bid eller andet? Hvis ja - beskriv for hvert enkelt bid/stik du har haft / som du husker: Hvad det var der bed/stak dig (hvis du ved det): - tidspunkt og sted (region i Danmark eller udland): - hvilket stadie evt. flåt(er) var i (larve, nymfe, voksen, ukendt): - hvor længe hvert bid / eller stik maksimalt kan have varet? - beskriv gerne blodfylden af evt. flåt(er) - ikke opsvulmet, let opsvulmet, meget opsvulmet, helt opsvulmet af blod, eller angiv (cirka) længde x bredde af hele flåten? - hvis ikke du så en blodsuger, var der så tydelig mærke(r) efter bid / stik? | |
| Hvis ja til enten kendt flåtbid eller stik fra blodsuger
og/eller synlige
bid- eller stikmærker efter mulige sådanne, beskriv i så fald for hver
af dem
om der udvikledes en lokal reaktion sv.t til dette, beskriv: - hvornår kom det første tegn på lokal reaktion i forhold til at du først bemærkede bid / stik eller mærke på huden? - var der tegn på ansamling / blærer (med klart indhold) / betændelse (med gult pus) eller dødkød (sort nekrose) svarende til stede? - udviklede der sig et større udslet (> 5 cm i diameter), (evt. blålig?) knudedannelse eller andet bemærkelses-værdigt ved stedet? (Obs en myggestiks-lignende reaktion op til 5-10 mm i diameter, der kan holde sig en uges tid, er helt forventeligt efter flåtbid og bør IKKE give anledning til bekymring, med mindre der udvikles andre sygdomstegn!) | |
| Mener du at et eller flere af ovenfor beskrevne tids- og sted-bestemte bid/stik/mærker antagelig har haft en betydning for udviklingen af din nuværende sygdom, fortæl hvad det er du bygger denne antagelse på: | |
| Beskriv for hver enkelt lokalreaktions / hudlæsion (vedlæg
gerne evt. foto
som dokumentation, beskriv gerne udviklings-forløbet over tid): - størrelse (opgiv den maximale udbredning) - form - farve - om der var anden temperatur over læsionen (varme/kulde) i forhold til den omgivende hud - om læsionen var ledsaget af smerte, føleforstyrrelser (beskriv hvor, hvordan) eller? - hvor lang tid tog ophelingen? / hvor længde bestod lokal-reaktionen?.. sat i forhold til da du først bemærkede det henh. i forh. til start på evt. antibiotika behandling? - er der stadig en synlig rest af læsionen (tag i så fald foto i god belysning (udendørs) og uden blitz!) | |
| Var / er
der udslet eller andre synlige hudforandinger? - for eksempel eksem, psoriasis, hudblødninger, hævelser, væske-ansamlinger, hudfarveændringer, blødningspletter, knuder, udtynding af huden, hårtab, øget hårvækst eller andre abnorme hudforandringer? ... var de på andre steder end eller sv.t. et kendt bid- eller stiksted / mærke / lokalreaktion? – beskriv udseendet af hver forandring som beskrevet under lokal-reaktion efter bid/stik af blodsuger (vedlæg gerne billeddokumentation): | |
| Hvis IKKE du ved af, at du har haft et oplagt bid/stik eller mærke, som beskrevet under pkt. 6, hvortil du med rimelig sikkerhed både kan tids- og stedfæste indpodningen af evt. sygdomskim i dig og dermed begyndelsen af din sygdom, er der så andre i din husstand (inkl. husdyr !) / familie / omgangs-kreds der har haft sygdom som din og som du har været ret tæt sammen med før eller senest på muligt smittetidspunkt for flåtbid eller flåtbidssygdom (eks. Borreliose) ... | |
| Er der risiko
for at
du evt. kunne have haft et uerkendt bid/stik af blodsuger, som kunne tænkes
at have
introduceret sygdomskim i dig? - beskriv i så fald hvor og hvornår (region i Danmark eller udland) en sådan evt. udsættelse kunne have fundet sted ? Hvis hund og kat ofte har flåter på sig, er der stor risiko for at dets menneske også har haft flåt på sig uden at opdage det ... | |
| Beskriv din relation til vedkommende person eller dyr, hvor denne
antages
smittet (region i Danmark eller udlandet), hvornår sygdom blev opdaget,
debutsymptom og forsøg at besvare så mange som muligt af alle
spørgsmålene i
pkt. 5, hvis det er muligt at fremskaffe oplysningerne uden alt for
meget
besvær … | |
| TIDLIGERE BEHANDLING: | |
| Beskriv (i oversigt) alle behandlingforsøg, type, starttidspunkt, varighed, effekt? | |
| Er der
givet antibiotika i forløbet af aktuelle sygdom: Hvis ja – angiv for hver kur: - præparat(er) - døgndosis - antal doseringer per dag - administrationsmåde (intravenøst, intramuskulært som injektion/infusion eller som tablet) - starttidspunkt for behandling - sluttidspunkt for behandling (eller varighed) - beskriv effekten af behandlingen - oplevede du forværrings-reaktion / klar bedring ... var der bivirkninger / andre problemer? Note: forværrings-reaktion - også kaldet Jarisch-Herxheimer reaktion (JHR), eller i populær tale herx eller ’hekseridt’; kan være, men er langt fra altid ledsaget af feber og reaktionen kan komme senere end beskrevet i litteraturen (især ved behandling af syfilis) typisk fra 1,5-5 døgn efter start på en virksom antibiotisk behandling. Gentagne lignende reaktioner kan forekommer med mellemrum i løbet et længerevarende behandlings-forløb, afhængig af bakteriernes hvile perioder og vækstcyklus. | |
| Er der givet anden behandling i forløbet inkl. alternativ (homøopati m.v.), kosttilskud), fysioterapi, kiropraktik, psykolog m.v. – hvis ja, beskriv for hver: dato (fra - til), hvad, effekt: | |
| Er du
aktuelt i behandling (eller har været inden for de sidste 3 måneder)
med diæt,
kosttilskud, medicin og/eller andet,
så
beskriv: for diæt: - hvad, hvorfor, og hvilken effekt har det haft? - for kosttilskud og medicin .. startdato - evt. slutdato; præparatnavn, total døgndosis (dvs. summen opgivet i mg eller lign. enhed); fordelt på hvor mange doser per dag. I SYMPTOMER ark i symptomdagbog er der afsat plads til at skrive alle disse ting ind, og holde øje dag for dag ... | |
| Har du
bemærket svingninger i dine symptomer over tid
? – så beskriv hvordan symptomerne plejer at forløbe? (er der forværringer med års mellemrum, årstidsvariation, en cirka månedlig eller ugentlig cyklus, er der døgnvariation?) | |
| Andet at fortælle? | |
| DATO: ÅÅÅÅMMDD | SYGEHISTORIE i detaljer og tidsmæssig rækkefølge: (inkl. tidspunkter for lægekontakter (se også nedenfor om aktindsigt)?) |
| AKTINDSIGT (fotokopi af alle lægejr. og alle undersøgelses resultater indscannes og gemmes i elektronisk form) | ||
| DATO/PERIODE | HVEM/HVOR | link til indscannet PDF kopi |